新疆农业大学本科生访学交流申请审核表

基

本

情

况

学号

姓名

性别

族别

一寸免冠照片

（可插入电子照片）

身份证号

政治面貌

所在学院

专业

班级

联系电话

E-mail

地址

拟申请访学交流高校

拟申请访学交流专业

个人荣誉

（附支撑材料）

学科竞赛

获奖情况

（附支撑材料）

主持创新创业

训练项目，论

文发表，获得

专利等情况

（附支撑材料）

申请人签字

申请人承诺：“本人保证提交的申请表和全部申请材料的真实性和准确性。如果提交的信息不真实或不准确，同意取消我的访学交流资格。”

学生签字：

年   月   日

申请人成绩及排名情况（由学院教学秘书填写）：

所在班级学生人数

在校期间必修课程学分加权平均分班级排名，平均学分绩点，不及格课程门数

MHK成绩（单列类学生）

普通话考试成绩：

英语四六级考试成绩：四级成绩、六级成绩

审核人签字：

班主任

意见

（从政治思想、学习成绩、综合表现等方面评价）

班主任签字：

年     月     日

学院审核意见：

学院领导签字：

（盖章）

年月   日